Una serie de exámenes en un recién nacido, que pueden elaborarse a partir de una muestra de sangre, puede llevar a reconocer más de 35 enfermedades metabólicas. Esa fue una de las aseveraciones que se hicieron en Ecuador el primer día de diciembre de este año, durante el Simposio de Salud Infantil Temprana de la fundación Harriet Joyce, del cual fue anfitriona la Universidad de Especialidades Espíritu Santo. Treinta y cinco conferencistas internacionales y locales debatieron sobre los desafíos y oportunidades en el país en genética, nutrición y factores ambientales. Dos de ellos hablaron con este Diario, el doctor en genética Edwin W. Naylor y el neonatólogo Richard Parad.
Ellos mostraron su apreciación de los avances en el país y disertaron sobre lo que tendría que suceder para que Ecuador se integre plenamente a lo que ellos llaman la segunda línea del cribado en recién nacidos.
Richard Parad, profesor asociado de Pediatría de la Escuela de Medicina de Harvard, expuso sobre el rol que tiene el ADN en la evolución del tamizaje en los recién nacidos. Él explica que el último avance en esta área había sido en la década de 1990, cuando la espectrometría de masas en tándem (que hoy es la segunda línea) se volvió de uso común. “Permitió que el número de desórdenes que podíamos detectar se incremente de apenas un puñado a 50 o 60 en la mayoría de los programas de cribado en los Estados Unidos”, recuerda.
Y sin embargo, la cuarta generación de pruebas se vale de una nueva plataforma tecnológica, que consiste en el uso de ADN en conjunto con las plataformas bioquímicas. “Y potencialmente, el ADN solo, porque mientras que el proceso bioquímico o espectrometría puede detectar esos 50 o 60 desórdenes, secuenciar el ADN podría permitir el diagnóstico de miles de trastornos”, explica.
El tamizaje en recién nacidos se enfoca en aquellas enfermedades que afectan a los niños en sus primeros días de vida. “Si hay una acción o tratamiento disponible, eso cambiaría esas historias”, considera Parad. “Especialmente si el tratamiento pudiera comenzar antes de que los síntomas empiecen a desarrollarse”.
Por supuesto, no todos los trastornos que pueden identificarse con secuenciación genética aparecen en la niñez, y no todos son tratables. “Pero deberíamos poder filtrar ese número y abarcar varios cientos de alteraciones”.
Otra variable de esta aplicación médica es el factor económico. “Hay muchas nuevas terapias en desarrollo para trastornos de la infancia temprana. Algunos son extraordinariamente costosos y otros son difíciles de obtener. Así que no solo necesitamos que haya una terapia, sino tener la real capacidad de acceder a esos recursos para que añadir trastornos a nuestra lista (de diagnósticos tempranos) valga la pena. Porque si puedes identificarlos, pero no hay nada que puedas hacer al respecto, no has avanzado mucho”.
Sí ayuda a los padres tener un diagnóstico lo antes posible en vez de pasar años en una odisea de exámenes para las enfermedades raras. “Pero el enfoque del tamizaje neonatal como intervención de salud pública es poner a buen uso los recursos para atender las alteraciones que podemos detectar pronto y tratar efectivamente”.
En Ecuador, indica Parad, actualmente se examina a los bebés por cuatro trastornos: hiperplasia suprarrenal, que causa discapacidad intelectual y muerte precoz; hipotiroidismo (causa discapacidad intelectual); galactosemia (discapacidad intelectual y muerte precoz); y fenilcetonuria (discapacidad intelectual).
“Deberíamos ser capaces de incrementar ese número”, asegura. “Pero tiene que hacerse en el marco de mejorar todo el sistema de tamizaje neonatal, que haya una identificación de los niños en los protocolos de tratamiento y seguimiento, para asegurarse de que sean atendidos y de que sus vidas estén mejorando”.
El primer y segundo nivel de tamizaje neonatal, ¿puede llegar Ecuador a adoptarlos?
La transición de la tercera a la cuarta generación de tamizaje bioquímico, que es la aleación con la secuenciación de ADN, ha sido gradual y beneficiosa en trastornos como la PKU o fenilcetonuria, porque con una sola prueba de espectrometría, el bebé puede recibir una fórmula especial y una dieta estricta. Sin esto, la fenilcetonuria podría causar daño cerebral, discapacidad intelectual, síntomas conductuales o convulsiones. A esto él le llama cribado de segundo nivel.
“El ADN (sumado al tamizaje bioquímico) puede darnos información adicional, porque puede describir cuál es la variante o mutación que ha ocurrido en el gen que causa esa enfermedad”, continúa Parad. A veces, agrega, tener esa información específica puede ayudar a dirigir la terapia, y eso ya está sucediendo.
Con el tamizaje de primer nivel (solo secuenciación de ADN) se podría detectar la fibrosis quística (enfermedad que concierne a Ecuador) sin necesidad de una prueba de sangre, y con resultados mucho más exactos. “Es importante por la variedad de nuevos fármacos para la fibrosis quística que son específicos a la mutación o a la variante; si tenemos esa información inmediatamente por el tamizaje neonatal, podemos empezar antes, con mejores resultados”.
También podría ayudar en la enfermedad de Menkes, que se hace evidente a partir de los 2 meses, y hace perder el tono muscular y lleva a la muerte a los 2 años de vida. “Existen ahora algunas terapias, y si podemos tener un diagnóstico muy temprano, podríamos preservar el tejido del cerebro, porque una vez que la lesión tiene lugar, el tejido no puede recobrarse. Así que desarrollamos una prueba para secuenciar el gen responsable de la enfermedad de Menkes”.
Hay muchas enfermedades para las cuales no hay despistaje, que pueden causar arritmia; está el favismo, que causa altos niveles de bilirrubina y destruye los glóbulos rojos. “Y no se están haciendo tests para eso ahora, sea porque no hay un buen marcador bioquímico o porque no hay ensayos que indiquen que es confiable”.
Con esto, Parad no quiere insinuar que el examen de ADN es perfecto. “Hay todavía muchos obstáculos para integrar el test de ADN al
tamizaje neonatal. Es muy costoso, requiere equipo especial con personas que puedan operarlo y que tengan la habilidad de interpretar la información de secuencia que da la máquina (esto está mejorando rápidamente con software de inteligencia artificial). Pero si comenzamos a trabajar en eso, cabe esperar que los costos bajen y que las máquinas sean capaces de dar conclusiones más prontas”.
Agrega que otro aspecto importante sobre el ADN y las enfermedades raras es que estas varían ampliamente de un país a otro. El panel de tamizaje recomendado para los Estados Unidos, basado en enfermedades que afectan a su población, no será el que Ecuador necesita.
¿Cuáles son las enfermedades raras más determinantes en Ecuador? Parad explica que la fundación Heritage, con la que trabaja, ha levantado un proyecto para hacer un sondeo en las regiones ecuatorianas para establecer la frecuencia de anormalidades genéticas que causan enfermedades. “Podemos luego emparejarlos con los tratamientos disponibles y hacer una lista de recomendaciones para añadir al tamizaje neonatal, y sé que la fibrosis quística está muy arriba en ese listado y que podría ser detectada usando puramente un test de ADN”.
Algo similar, cree, podría ocurrir con el síndrome de Laron. En Ecuador, donde está el mayor número de casos en el mundo, muchos de los pacientes no reciben tratamiento. “Podríamos secuenciar ese gen como parte de la plataforma de ADN y sería muy importante para Ecuador”.
Los trastornos que con más frecuencia amenazan la vida de los recién nacidos en Ecuador
El doctor Edwin Naylor, de la Sociedad Internacional para el Tamizaje Neonatal, ha estado trabajando en este campo desde la década de 1970 y presenció la llegada de las tecnologías de los 90, con la espectrometría de masas en tándem y ahora es testigo de la llegada de los métodos de diagnóstico molecular y pruebas genéticas.
“Ecuador es uno de los países de Latinoamérica que tienen un buen programa de tamizaje de recién nacidos, pero no es el más avanzado”, indica el experto, añadiendo que Uruguay, Costa Rica y Chile ya usan el método de espectrometría que también se aplica en Estados Unidos y Europa.
“Ecuador necesita tomar pequeños pasos para añadir otros trastornos a esos cuatro que actualmente testean”. Menciona la fibrosis quística y la deficiencia de biotinidasa. “Estos son muy importantes, y los cambios que tendrían que hacer en tecnología no son tan grandes. Sí se necesita un compromiso para asignar mayores fondos a los programas de tamizaje”.
Pero si se decide dar grandes pasos, esto también sería posible, opina Naylor. “Adicionar la espectrometría de masas en tándem sería un gran paso adelante, sumado a una gran inversión en equipos y entrenamiento del personal encargado de los análisis”. Esto permitiría abarcar (“con una sola gota de sangre, en un minuto”) hasta 30 o 35 condiciones adicionales que podrían diagnosticarse y tratarse temprano.
Otra necesidad es que los médicos ecuatorianos puedan tratar correctamente las condiciones que resulten del screening. “No nos sirve detectar trastornos y no poder hacer el seguimiento clínico”. El trabajo que realiza junto con la fundación Harriet Joyce trata de corregir y mejorar la educación del personal médico de primera línea, los especialistas en enfermedades metabólicas y establecer nexos para que más médicos ecuatorianos puedan ir a recibir entrenamiento especializado en Estados Unidos y Europa.
“Cuando Ecuador tome la decisión de invertir en espectrometría de masas en tándem, podremos trabajar con los laboratorios aquí, para asegurarnos de que estén bien entrenados”. Este simposio, para Naylor, significa un primer paso para mejorar el componente educativo y crear conciencia de lo que está disponible para los pacientes y para los médicos. Considera que hay conciencia y actitud, pero el mayor impedimento, concluye, es el financiamiento. “¿Tiene (el tamizaje neonatal) prioridad sobre mantener las luces encendidas, mejorar las carreteras, la seguridad o los negocios?”.
Otro de los mayores intereses del simposio se centró en la nutrición infantil. “Estoy interesado en trabajar con la fundación para revisar el problema de la contaminación por metales pesados en las fuentes de
agua. Y estaremos haciendo exámenes a alrededor de 10.000 niños de 2 años y sus madres en los próximos doce meses, para hacernos una idea del problema y su efecto en los niños de Ecuador”. (I)
